O Poder Judiciário, por meio de sentença proferida no 2º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, condenou a Amil Assistência Médica Internacional a custear uma cirurgia reparadora de reconstrução mamária para uma beneficiária. A administradora deverá também proceder ao pagamento de 5 mil reais a título de danos morais.
Na ação, a autora relatou que, devido ao excesso de gordura corporal, precisou realizar uma cirurgia bariátrica no ano de 2023. Ela afirmou que, após a cirurgia bariátrica, houve excesso de pele e flacidez no corpo, clinicamente denominados lipodistrofia, sendo as mamas a região mais acometida.
A autora alegou que a situação lhe causou ansiedade, depressão, constrangimento, autocensura e mal-estar em geral, além de problemas dermatológicos, ortopédicos e psicológicos. Por essa razão, solicitou a realização de uma cirurgia reparadora, o que foi negado pelo plano de saúde demandado. Diante disso, entrou na Justiça para que a demandada custeasse os honorários médicos e materiais necessários à realização da cirurgia reparadora de reconstrução mamária e colocação de prótese, bem como a condenação por danos morais.
Na contestação, a administradora do plano de saúde alegou a ausência de previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, por isso, pediu a improcedência dos pedidos autorais. ‘Cabe ressaltar que o processo gira em torno da obrigação de fazer, decorrente de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, em que a autora alega falha na prestação dos serviços devido à negativa administrativa de autorização para a realização do procedimento cirúrgico, embora houvesse indicação médica de risco de vida caso não fosse realizado com brevidade’, pontuou o juiz Alessandro Bandeira.
Para a Justiça, a questão deve ser analisada sob a ótica do respeito à dignidade da pessoa, tendo em vista que está em jogo a vida e a saúde do contratante. ‘É necessário destacar que os contratos em geral são regidos, em regra, pelo princípio da autonomia privada, pelos quais, respectivamente, o contrato deve ser cumprido pelas partes e por estas devem ser estabelecidos os seus termos e condições (…) A operadora do plano de saúde obriga-se a prestar assistência médico-hospitalar, por intermédio de sua rede de prestadores de serviços credenciados, e os contratantes, por sua vez, obrigam-se ao pagamento de prestações mensais, em dinheiro, de maneira a permitir a manutenção do atendimento e exigir o cumprimento das condições pactuadas’, esclarece.
‘A fundamentação da recusa da empresa demandada foi no sentido de que o procedimento cirúrgico requerido trata-se de cirurgia meramente estética, não inclusa no rol de cobertura da ANS (…) Porém, no caso em apreço, e após a leitura dos laudos médicos, verificou-se que a situação relatada, na verdade, trata-se de tratamento de saúde de urgência, necessário à continuidade dos cuidados ao paciente pós-cirurgia bariátrica realizada em razão de obesidade (…) Percebe-se, de acordo com relatórios de especialistas anexados ao processo, os transtornos físicos, psicológicos e o risco à vida que a paciente sofre ao não realizar a cirurgia reparadora’, fundamentou o Judiciário, ao julgar parcialmente procedente a ação.
